실비보험 표준약관 개정

실비보험 표준약관 개정

몇차례 개정된 바 있는 실비보험, 실손의료보험을

일부 보험사와 고객들간 분쟁의 소지가 있는 점을 개선하여

2016년 1월 1일자로 개정한다는 금감원의 발표가 있었습니다.

실비보험 표준약관 개정

대부분 보험소비자인 고객편에 유리한 방향으로 개선이 되는데요,

​내용을 살펴보면 다음과 같습니다.

보장하지 않는 사항(면책사항)을 합리적으로 개선

일부 정신질환을 보장대상에 포함

현재는 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고,

증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워

실손의료보험 보장대상에서 제외하고 있습니다.

이를 개선하여 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한

일부 정신질환(급여부분에 한함)은 실손의료보험의 보장대상에 포함시킨다는 것입니다.

보장이 되는 정신질환 치료(국민건강보험 요양급여에 해당하는 의료비에 한함)

뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09),

정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29),

기분장애(F30-F39),

신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48),

소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)

실비보험 표준약관 개정

 

 입원의료비 보장기간 확대

현재는 입원 치료시 최초 입원일로부터 1년이 경과하면

90일간은 보장되지 않고, 그 이후부터 보장이 가능합니다.

이러다보니 입원하여 치료를 한 후 증상이 재발하는 등으로 1년 후 재입원을 하면

기존에 지급한 의료비가 보장한도(예: 5천만원)에 미달함에도

90일간 보장이 되지 않아 고객들과 분쟁이 많았습니다.

이를 개선하여 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보장한도에 도달할 때까지는

기간에 관계없이 계속 보장토록 변경한다는 것입니다.

단 보장한도(예: 5천만원)까지 보험금을 모두 지급한 경우에는

90일간의 보장제외 기간은 있습니다.

이는 고의적인 장기입원을 방지하기 위한 것입니다 .

 

산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대

현재는 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험)에서 보장하지 않는

본인부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 지급했습니다.

이는 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우

본인부담 의료비의 40%를 지급토록 규정함에 따른 보상방식입니다.

이를 개선하여 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도

본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 받을 수 있도록 한다는 것입니다.

 

실비보험 표준약관 개정

 

보험분쟁 예방을 위한 보험금 지급기준 명확화

퇴원시 처방받은 의료비를 입원의료비에 포함

 

입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지,

통원의료비에 해당하는지가 불명확하여 이를 두고 분쟁이 있다는 포스팅은 한적이 있습니다.

입원의료비에 해당할 경우 최고 5천만원까지 일시에 보장받을 수 있지만

통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 외래비, 약제비 합쳐서

최고 30만원(180일 한도)만 보장받을 수 있기 때문에 이런 분쟁이 있었는데요

이를 고쳐서 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는

입원의료비에 해당하는 것으로 명확히 규정하겠다는 것입니다.

 

 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목을 명시

 

현재 약관상 구강, 혀, 턱 질환 관련된 치과치료나

진성성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여,

요실금을 제외한 비뇨기계 질환은 보장이 가능하나

이러한 내용이 약관에 명확하게 기재되어 있지 않아

소비자가 청구를 포기하거나 일부 보험회사는 보험금을 지급하지 않는 경우가 많습니다.

참고로 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나,

구강, 혀, 턱질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 모두 보장합니다.

치과병원에서 치료받았다고 해서 무조건 치과치료로 분류되는 것이 아니라는 것입니다.

이런 점을 개선하여 소비자가 쉽게 알 수 있도록 치과치료, 호르몬투여, 비뇨기계 질환 중

보장이 되는 항목을 약관에 명확하게 기재하도록 한다고 합니다.

 

실비보험 표준약관 개정

한편 보험가입자가 보험약관을 악의적으로 사용하는 걸 방지하는 약관도 신설됩니다

​​

가입자의 과잉 의료이용 방지

자의적인 입원에 대한 통제장치 마련

 

현재 약관은 보장제외 사유의 하나로

“피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우” 만을 규정하고 있지만

이는 임의로 입원하여 보험금을 받으려는 소위 나이롱 환자 유발 원인으로 작용하고 있습니다.

이를 방지하기위해  증상 악화 여부를 불문하고

의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는

보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정하도록 한다는 것입니다.

입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나, 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도

피보험자의 자의적인 입원으로 인하여 발생한 의료비는 보장하지 않습니다.

 

 

비응급환자의 응급실 보장 제외

 

얼마전 큰 사회적 이슈가 되었던 메르스 후속대책의 일환으로

대형응급실로 몰리는 현상을 막기위해 보건복지부가 권고한 사항 반영하는 안도 있습니다.

현재 응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은

비응급환자가 상급종합병원의 응급실 이용시

응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나

실손의료보험에서는 이를 보장해 주고 있어 무분별한 응급실 이용을 막지 못하고 있습니다.

따라서 비응급환자가 상급종합병원(43개) 응급실을 이용함에 따라 발생하는 비용은

보장하지 않도록 변경한다는 것입니다.

단 상급종합병원이 아닌 일반 병원의 응급실을 이용하는 경우에는

발생 의료비를 보장합니다.

갑자기 방문할 병원이라도 상급종합병원인지 일반병원의 응급실인지는

평소에 확인해 두는 것도 좋은 방법이겠습니다.

상급종합병원은 「의료법」제3조의4에 의하여 보건복지부 장관이 지정한

현재 43개의 상급종합병원(대부분 대학병원)을 가리킵니다.

 

실비보험 표준약관 개정

가입자의 권익 강화 및 편익 제고

불완전판매로 인한 중복가입시 계약자의 피해구제 수단 마련

 

중복보상이 되지 않는 실비보험의 중복가입으로 인한 피해는 여러 차례 언급을 했는데요

보험회사가 실손의료보험 판매 과정에서

중복계약 확인 및 비례보상 설명을 제대로 이행하지 않았다 하더라도

계약일로부터 3개월이 지난 경우에는

계약자가 이로 인한 보험료 손해를 돌려받을 수 있는 수단이 없었습니다.

이를 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로

실손의료보험에 중복가입한 경우에는

계약자에게 가입기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있도록 한다고 합니다.

또한 계약 취소시 기납입보험료 및 이자까지 환급받을 수 있다고 하니

보험을 판매하는 입장에서도 조금더 중복 계약에 대한 주의를 기울여야 하겠습니다.

 

해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 도입

 

해외 유학이나 근무를 하는 고객이 점점 늘어가고 있습니다.

이렇게 일정기간 이상 해외에 체류하는 경우

해외에서는 국내 실손의료보험으로 의료비를 보장받을 수 없음에도

실의료보험을 유지를 위해 보험료를 계속 납입하는 것은 불합리하므로

표준사업방법서에 실손의료보험 가입자가 해외에 장기간 체류하는 기간동안

실손의료보험료 납입을 일시 중지하는 제도 도입한다고 합니다.

보험기간이 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우

실손의료보험의 납입을 중지해 주거나,

연속하여 3개월 이상의 해외 체류사실이 확인되는 경우

사후에 실손의료보험료를 환급받을 수 있게 됩니다.

 

실비보험 표준약관 개정

 

이상의 개선안들은 「보험업감독업무시행세칙」 개정 예고를 거쳐

이해관계자들의 의견 수렴 후 최종안을 확정하여 시행(‘16.1.1.)할 예정이라고 합니다.

 

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Written By 보험비교

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