실비보험 개정 방향

실비보험 개정 방향

 

금융감독원의 실손의료보험 가입자의 권익을 제고하는 방향으로 개선방안을 마련하여

보험사들과 함께 추진 중에 있는 내용을 살펴보겠습니다.

 

실비보험 개정 방향

 

  1. 실손의료보험금 지급기준 개선

 

퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함

 

현재는 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가

입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확하여

퇴원시 약제비에 대해 보험회사별로 보상처리방식이 상이하여

보험금 지급을 둘러싼 분쟁 발생하곤 합니다.

이를 개선하여 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방 받은 약제비는

입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정한다는 것입니다.

 

 

 

일부 정신과 질환을 보장하도록 추진

현재는 정신과 질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고,

증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워

실손의료보험에서 보상하지 아니하는 손해로 분류되어 있습니다.

이를 개선하여 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환은

급여부분에 한해서 실손의료보험의 보장대상으로 추진 중에 있습니다.

 

 

 

중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준 명확화

 

현재는 실손의료보험 중복가입자에게 보험금 지급시

자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 지급기준이 불명확합니다.

이에 따라, 보험회사들은 표준화 실손의료보험의 도입(‘09.10월) 취지 등을 감안하여

중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급하고 있습니다.

지급기준 등이 불명확한 상황에서 보험회사들이 자기부담금 10% 공제 후

보험금을 지급함에 따라 논란 소지가 있었습니다.

 

지금까지 미지급한 자기부담금을 지급토록 권고하고,

앞으로는 자기부담금 공제 후 지급하는 것으로 약관 개정한다는 것입니다.

 

 

실비보험 개정 방향

 

  1. 실손의료보험 중복가입 등에 따른 가입자 피해 예방

 

불완전판매로 인한 중복가입시 보험회사 제재 강화

 

현재는 실손의료보험은 중복 가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과하여 보상받을 수 없으나

이러한 사실을 제대로 설명하지 않는 불완전판매 등으로 인해 다수의 중복가입자가 있습니다.

이를 개선하여 실손의료보험 상품 판매시 가입자의 중복계약 여부 확인 및

의료비 초과 보상 불가 등에 관한 안내의무를 이행하지 않은

보험회사에 대해서는 과태료 부과 등 제재방안 강구하겠다고 합니다.

 

 

 

해외 장기체류자를 위한 실손의료보험 중지제도 도입

 

현대는 유학이나 장기체류를 위해 외국으로 간 경우에도

실손의료보험을 유지하고자 한다면 보험료를 계속 납입하여야 합니다.

개정된 실손보험은 해외에서 발생한 의료비를 보상받을 수 없음에도 불구하고

보험료를 계속 납입하는 것이 불합리하다는 것입니다.

이를 개선하여 해외에 장기체류하는 경우 가입자의 선택에 따라

해당 보험기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료 납입을

중지할 수 있는 제도 도입하겠다고 합니다.

단, 납입 중지 기간 중 보험사고는 보장되지 않으며,

중지기간이 끝나면 국내 실손의료보험은 자동 부활하는 방식입니다.

 

 

 

해외여행보험에 대한 가입자의 선택권 강화

 

현재는 일부 보험회사가 신속한 보험가입 등을 이유로

해외여행보험의 다양한 보장내용을 일괄 가입시키는 패키지 형태로 판매하고 있습니다.

따라서 해외치료비 외에 패키지로 포함되는 국내치료비 특약을 일괄 가입하는데

가령 실손의료보험을 별도로 가입하고 있는 가입자가 해외여행보험을 가입시

국내치료 보장까지 추가 가입하는 것은 이중으로 보험료가 낭비되는 꼴입니다.

이는 엄연히 중복가입이므로 해외여행보험 판매시 선택계약에 대해서는

가입자가 원하는 보장내용만을 선택 가입할 수 있도록 하겠다는 것입니다.

 

 

실비보험 개정 방향

 

  1. 실손의료보험금 청구절차 개선 등을 통한 가입자 권익 제고

 

실손의료보험금 간편청구시스템 구축 추진

 

현재는 보험금을 청구할 때 실손의료보험 가입자는

①의료기관에 치료비를 지불한 후

②의료기관에서 진료비영수증 등 진료기록 사본을 받아

③팩스, 우편, 방문 등의 방법으로 보험금을 청구합니다.

보험금 청구절차가 비교적 번거롭고, 청구금액이 소액인 경우 서류준비 부담 등으로

보험금 청구를 포기하는 경우도 빈번합니다.

 

이를 개선하여 가입자가 의료기관과 보험회사간 연동되는 전산 프로그램을 통해

간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템 구축 추진하겠다고 합니다.

가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가

전산프로그램을 통해 보험회사로 전송되고,

보험회사는 청구데이터 확인 후 보험금을 지급한다는 것입니다.

 

 

실손의료보험금 지급내역 필수 안내사항 마련

 

현재 보험회사들은 홈페이지를 통해 보험금 지급내역을 안내하고 있으나

회사별 정보제공 방식이 다르고, 일부 보험회사는 보험금 지급액만 안내하고

어떻게 보험금이 산출되었는지 세부산출내역은 안내하지 않고 있습니다.

실손의료보험은 담보(보장)별 공제금액 등이 있어,

청구금액과 지급금액이 다른 경우가 대부분으로 세부산출내역을 안내할 필요가 있습니다.

 

따라서 실손의료보험 관련 필수 정보제공사항을 지정하고,

이를 보험회사 홈페이지를 통해 제공하며

특히 어떤 담보위험에 대해 어떻게 보험금이 산출되었는지를 설명하도록

안내방식을 보완하라는 것입니다.

 

「실손의료보험금 지급내역 조회서비스」 제공 시스템 구축

 

실손의료보험은 사실상 민영 건강보험 역할을 수행하고 있음에도

보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있는 시스템이 없는 상황입니다.

이를 개선하여 생·손보협회에 「실손의료보험금 지급내역 조회서비스」 제공 시스템을 구축하여

가입자가 동 시스템을 통해 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있도록 추진하겠다고 합니다.

 

 

실손의료보험 보험증권 표준화 및 전문용어 쉽게 표현

 

2009년 10월 이후 소비자 이해를 돕기 위해 담보내용이 동일한

실손의료보험 표준상품을 판매하고 있습니다.

그럼에도 불구하고 보험증권 양식이나 보험증권에 사용하는 용어가

보험 회사별로 달라서 동일한 상품을 다른 상품으로 오해하여 중복 가입할 우려가 있고

보험증권에 사용하는 전문용어를 일반인이 이해하기가 어렵고,

‘보장내역’은 보험회사 보상직원의 설명이 필요한 수준입니다.

 

이를 개선하여 가입자가 자신이 가입한 보험계약 내용을 쉽게 이해할 수 있도록

용어와 표현을 고치라는 겁니다.

실손의료보험 보험증권 표준안을 마련하여 보험증권 형식과 사용용어를 통일하여

보험증권에 사용하는 전문용어에 대한 설명을 추가하고,

보장내역에 대한 설명도 일반인이 쉽게 이해할 수 있도록 구체적으로 표현하는 방안입니다.

 

 

실손의료보험 민원업무매뉴얼 제정

 

실손의료보험의 판매가 늘어남에 따라 관련민원이 지속적으로 증가하는 추세입니다.

공정하고 객관적인 민원업무처리를 위해 실손의료보험 민원업무매뉴얼 제정이 필요합니다.

금감원에 접수된 민원을 유형별로 분류하고,

판례·분쟁조정사례 등을 참고하여

실손의료보험 민원업무매뉴얼을 제정하겠다고 합니다.

 

 

 

실비보험 개정 방향

 

  1. 실손의료보험에 대한 지급심사 강화 추진

 

그동안 고령화 사회의 진전 등에 따라 실손의료보험의 의료비(보험금) 지급이

꾸준히 증가하고 있으나 건강보험의 급여와는 달리

건강보험 비급여 의료행위는 심사 및 관리체계가 상대적으로 미흡하여,

그 의료비의 적정성 등을 확인하기 곤란했습니다.

이에 따라 일부 의료기관의 과잉진료 행위 등으로 인해

실손의료보험의 보험료가 인상되어 대다수 선의의 가입자 피해 우려되는 바

건강보험 비급여 부분에 대하여 전문심사기관 등을 통해

의료비의 적정성을 확인할 수 있도록 제도개선 건의할 예정입니다.

 

 

위의 개선방안들은 확실히 언제부터 시행한다는 내용은 아직 정해지지 않았습니다.

금감원, 보험업계 등과 공동으로 T/F를 구성,

과제별 세부실행방안을 마련하고 속도감 있게 추진하겠다는 내용입니다.

특히 실손의료보험에 대한 지급심사 개선 방안은 의료계의 동의도 있어야 하고

보험사 등 관계 기관의 협조가 필요하여

당장 이루어지기는 힘들거라고 보여집니다.

어쨌든 합리적인 개선 방안으로 실손의료보험 가입자들에게 더 많은 혜택이 가도록 해야겠습니다.

 

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Written By 보험비교

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